Розацеа в кабинете косметолога
Розацеа - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний не только в клинической дерматологической практике, но и в кабинете косметолога. Хотя первые упоминания о заболевании датируются 200 годом до нашей эры, лишь несколько лет назад оно было окончательно классифицировано [1]. При этом, пока отсутствуют полные представления о всех причинно-следственных связях его патогенеза [2].
С точки зрения официальной формулировки, это - хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание кожи лица, характеризующееся покраснением, расширением мелких и поверхностных сосудов, образованием папул, пустул и отеком. Важно не путать его с проявлениями телеангиоэктазий или купероза - стойкого расширения мелких кровеносных сосудов невоспалительной природы. Однако очень часто купероз является предпосылкой формирования розацеа, в связи с чем превентивной терапии уделяется важнейшая роль как в дерматологии, так и в косметологии.
Заболевание имеет и социальный характер, ведь реакция покраснения кожи может вызвать чувство неуверенности в себе, а у некоторых приводит к фобии, называемой эритрофобией. Даже Ч. Дарвин назвал покраснение - «самым странным и самым человечным из всех выражений».
Этиопатогенез
Эпидемиологически выделяют основные группы риска среди людей с I и II фототипом по Фицпатрику, среднеевропейского происхождения. Возрастная группа - 30-50 лет. Преимущественно заболеванием страдают женщины, хотя последние статистические данные усредняют половой диморфизм [3]. Более того, розацеа «молодеет», около 2% случаев приходится на возрастную группу 12-20 лет.
Полиэтиологичность говорит о множестве причин развития розацеа, причем они включают практически все причины развития и купероза в том числе.
Среди них выделяют:
• Избыток УФ-излучения
• Температурные воздействия (как тепло, так и холод)
• Местные стероидные противовоспалительные средства
• Курение, алкоголь
• Неправильный уход за кожей
• Гормональные изменения
• Болезни желудочно-кишечного тракта, наличие H.Pilori
• Высокие физические нагрузки, стрессы
• Гиповитаминозы (особенно витаминов С, К, Р)
• Пища с высоким гликемическим индексом, сладкое, горячие пища и питье
Редко розацеа является следствием ряда других заболевания и состояний
• Генетические (синдром Блума, Клиппеля-Тренауне, Стержа-Вебера и др.). Наследуются в 40% случаях по женской линии
• Системная красная волчанка, цирроз печени, сахарный диабет, ожирение, иммунодефецитные состояния
Существенными различиями патогенеза развития купероза от розацеа является формирование пространственной ограниченной пролиферации эндотелия сосудов. Как правило, она происходит в результате нарушений синтеза эндоглина, - части рецепторного комплекса TGFb. В результате повышается синтез фактора роста эндотелия сосудов VEGF, выброс оксида азота, расширяющего сосуды и увеличение синтеза простагландинов. На данном этапе наблюдается периодические эритематозные состояния.
Стойкий перманентный характер покраснений уже носит воспалительный характер и является достаточным диагностическим критерием розацеа. Происходит повышенное высвобождение нейропептидов и нейромедиаторов (ацетилхолина, гистамина, брадикинина, субстанции Р, аденилатциклазы гипофиза, активирующего пептида - PACAP, мигрень-ассоциированного кальцитонин ген-родственного пептида - CGRP) в ответ на каждый характерный фактор воздействия на кожу [5,6]. В результате происходит ответный выброс ферментов, разрушающих межклеточный матрикс (MMP), миграция макрофагов, нейтрофилов, тучных клеток и Т-хелперов 1 и 17 подтипов. Каждый их них осуществляет свой вклад в формирование воспалительной реакции.
Особую роль в развитии розацеа отводят нейрогенному воспалению и повышению синтеза кателицидина. Сенсорные нервы экспрессируют нейровоспалительные рецепторы группы TLR и PAR [7], которые могут усилить нервно-сосудистую дисрегуляцию и вызвать стойкое расширение сосудов. Кателицидин, в свою очередь, является ярким представителем антимикробных пептидов AMPs [8]. Сопутствующая бактериальная инвазия повышает его количество в коже, но, одновременно, AMPs повышает уровень триптических ферментов рогового слоя эпидермиса. В результате происходит нарушение целостности гидролипидной мантии, проявляющееся шелушением и десквамацией, что еще больше усиливает риск проникновения бактериальной инфекции. В связи с чем контроль уровня пептида кателицидина является одним из этапов терапии.
Долгое время демодекоз (инвазия паукообразных условно-паразитарных клещей видов D. Brevis и D. Folliculorum) считался существенной причиной развития розацеа. На сегодняшний день невозможно однозначно утверждать является ли демодекоз причиной или следствием развития розацеа [9,10]. Все больше данных свидетельствуют о том, что инвазия демодекса имеет характер присоединившегося заболевания.
Диагностика
К сожалению, большинство пациентов с легкой формой розацеа не всегда получают официальный диагноз и лечение в виду отсутствия четких тестов и критериев.
Заболевание можно спутать с другими дерматозами, в связи с чем важно прибегать к дифференциальной диагностике розацеа.
• Акне: наличие комедонов является уникальным признаком акне и существенным отличием этих заболеваний.
• Себорейный дерматит: проявляется покраснением и шелушением в первую очередь в зоне волосистой части кожи головы. На лице, как правило, больше распределяется в области носогубных складок. Розацеа и себорейный дерматит могут проявляться одновременно.
• Фолликулярный кератоз: характерен для подросткового возраста. Могут наблюдаются крошечные фолликулярные папулы на боковых сторонах шеи и щеках.
• Эритема: при розацеа приливы обычно ограничиваются лицом.
• Острая кожная красная волчанка: сыпь может быть похожа на розацеа, но отсутствует на носогубных складках и не содержит папулопустул.
• Угревая сыпь, вызванная лекарственными препаратами: Начало чаще внезапное и четко связано с приемом лекарств. Поражения мономорфны (все папулы или пустулы на одной стадии.
Терапия
Лечение розацеа невозможно без установления основных триггерных факторов, предшествующих заболеванию и уменьшения риска их воздействий. Как минимум каждому пациенту необходимо выполнить следующие действия:
• Защитить кожу от высоких и низких температур, УФ-излучения
• Получить консультацию косметолога о домашнем уходе
• Отказаться от алкоголя и курения
• Соблюдать диету на основе продуктов с гипогликемическим индексом
• Не употреблять горячую и острую пищу, горячие напитки
В дерматологической практике широко распространена терапия наружными препаратами группы нитромедазола и пероральное применение тетрациклинов . В последнее время исследования показывают, что основной эффект формируется в результате противовоспалительного действия препаратов, а не за счет их антибактериальной активности . При паразитарных инвазиях применяются препараты ивермектина, которые тоже обладают противовоспалительным действием.
В современной практике применяют сосудосуживающие препараты группы альфа-адреномиметиков в рамках сочетанной терапии.
Азелаиновая кислота является средством первой линии с доказанной эффективностью. Последние научные данные свидетельствуют о ее новых, ранее не изученных свойствах. Считалось, что антимикробный, капилляропротекторный и противовоспалительный эффекты способствуют улучшению состояния пациентов. Но новые данные демонстрируют снижение выработки антимикробного пептида кателицидина тучными клетками под действием азелаиновой кислоты, что разрывает ряд патогенетических цепочек развития розацеа .
Описывается и альтернативный, пока не апробированный метод снижения активности тучных клеток препаратами ботулинического токсина. Ботулотоксин - снижает дегрануляцию тучных клеток, соответственно воспаление и шелушение]. Аналогичный эффект недавно определен у пептидов класса миорелаксантов, блокирующих образование SNARE комплекса. Причем их эффект соразмерен с доксициклином. Также примечательно, что данные пептиды используются в косметических препаратах, направленных на коррекцию мимических морщин, к примеру, средства с аргирелином. Важно, что миорелаксанты не оказывают тормозящего влияния на синтетическую и пролиферативную активность фибробластов и кератиноцитов, как препараты ботулотоксина.
Среди методов аппаратной терапии разрешены к курсовому применению микротоки, а также низкоинтенсивная лазерная терапия с целью коррекции ангиом.